Un cone beam dentaire est une radiographie en trois dimensions des dents et des mâchoires. L’examen dure quelques secondes, sans injection. Je ne le demande que lorsqu’une radio classique ne suffit pas à trancher une question précise.
C’est cette dernière phrase qui compte. Le cone beam est un examen remarquable, et c’est justement pour cela qu’il ne se fait pas en routine. Il irradie davantage qu’une radiographie dentaire classique. Il produit un volume qu’il faut lire en entier, pas seulement à l’endroit qui intéresse. Et il ne voit pas tout.
Ce qu’une radio à plat ne peut pas dire
Une radiographie classique projette un volume sur une surface. Tout ce qui se trouve sur le trajet des rayons se superpose : la racine, l’os devant, l’os derrière, parfois une dent voisine. On voit la hauteur et la largeur. La profondeur, on la devine.
Le cone beam tourne autour de la tête et reconstitue le volume. À l’écran, je peux couper la mâchoire dans n’importe quel plan : de face, de profil, en travers, au millimètre. Une racine qu’on croyait unique se révèle double. Une crête osseuse qui paraissait large sur la radiographie panoramique se montre fine comme une lame en coupe transversale.
C’est ce changement de dimension qui modifie le diagnostic. La panoramique reste l’examen de vue d’ensemble, et la radio rétro-alvéolaire celui du détail d’une dent. Le cone beam vient après, quand la question porte sur un volume.
Les situations où je le demande
La Haute Autorité de Santé a défini le cone beam comme un examen de seconde intention. Il se justifie quand la clinique et la radiographie 2D ne suffisent plus au diagnostic ou au traitement (HAS, 2009). Les indications qu’elle retient tiennent en quelques familles, et ce sont celles que je reconnais au fauteuil.
Avant un implant. C’est l’indication la plus connue. Avant de poser un implant, je dois connaître la hauteur et l’épaisseur d’os disponibles. Je dois aussi situer ce qu’il faut respecter : le canal du nerf alvéolaire inférieur à la mandibule, le sinus au maxillaire, les racines voisines. Aucune de ces mesures n’est fiable sur une image à plat. Le parcours complet, de cette imagerie à la couronne, est décrit dans l’article sur le déroulement d’un implant, séance par séance.
Pour une dent dont on ne comprend pas la douleur. Une dent traitée qui reste sensible, une lésion au bout d’une racine dont on ne mesure pas l’étendue, un canal supplémentaire qu’on soupçonne sans le voir. En endodontie, la 3D permet de choisir entre reprendre un traitement de racine, intervenir à l’extrémité de la racine ou surveiller. Ma priorité va à la conservation des tissus, et c’est là que l’imagerie la sert le mieux : avant de condamner une dent, je veux savoir précisément ce qui la menace. Si vous hésitez entre garder une dent et la remplacer, l’article dent sur pivot ou implant détaille ce que j’examine avant de décider.
Pour une dent incluse. Une dent de sagesse inférieure dont les racines approchent le nerf, une canine restée dans l’os. La 3D situe la dent par rapport à ce qui l’entoure, et l’intervention se prépare en conséquence.
Pour une lésion des mâchoires. Un kyste, une image inhabituelle découverte sur une panoramique. Le cone beam en précise l’étendue et les rapports avec les structures voisines.
Celles où je ne le demande pas
Je ne demande pas de cone beam pour un contrôle. Le bilan dentaire complet repose sur l’examen clinique et sur des clichés ciblés, et la 3D n’y entre que si une question précise apparaît.
Je ne le demande pas non plus quand une radio 2D répond déjà à la question. Les principes posés par l’Association européenne de radiologie dento-maxillo-faciale, repris par la Commission européenne, sont clairs : on ne recourt au cone beam que s’il apporte une information qu’un examen moins irradiant ne peut pas donner (Commission européenne, 2012). Une image en trois dimensions n’est pas un diagnostic plus complet par principe. C’est un diagnostic plus complet quand le problème est en trois dimensions.
Enfin, je ne refais pas un examen qui existe déjà. Si vous avez passé un cone beam récent ailleurs, apportez le fichier d’origine plutôt que des captures d’écran. S’il couvre la zone et répond à la question posée, il n’y a aucune raison de vous irradier une seconde fois.
La dose, sans détour
Le cone beam utilise des rayons X. Il n’est donc pas anodin, et je ne le présente jamais comme tel. La bonne question est celle du rapport entre l’information obtenue et l’exposition reçue.
Les doses varient fortement d’un appareil à l’autre et selon le réglage. Une méta-analyse de référence rapporte, chez l’adulte, une dose efficace moyenne d’environ 84 microsieverts pour un petit champ, et de 212 pour un grand champ. Les écarts entre appareils sont considérables, au point que les auteurs jugent ces doses difficiles à généraliser (Ludlow et al., 2015).
Ce qui en découle est simple : le champ doit être aussi petit que la question le permet. Explorer une dent ne demande pas d’irradier toute la mâchoire. En endodontie, la Société européenne d’endodontie recommande ainsi un petit champ, centré sur la dent en cause (Patel et al., 2019). C’est le principe d’optimisation : la qualité d’image suffisante pour poser le diagnostic, et pas davantage.
Deux situations demandent une vigilance particulière. La grossesse, d’abord, doit être signalée avant tout examen : la demande d’imagerie doit d’ailleurs en faire mention (Assurance Maladie, 2021). Les enfants et les adolescents, ensuite, sont plus sensibles aux rayonnements. Chez eux, la justification doit être plus solide encore.
L’examen lui-même
Vous êtes debout ou assis, le menton posé sur un appui. Le bras de l’appareil tourne autour de votre tête pendant quelques secondes. Vous ne sentez rien. La seule consigne est de rester parfaitement immobile, parce qu’un mouvement brouille le volume et peut obliger à recommencer.
On vous demande de retirer ce qui est métallique et amovible : boucles d’oreilles, piercing, appareil amovible, lunettes. Le métal crée des artefacts, des traînées claires qui masquent ce qu’on cherche à voir.
L’examen est réalisé au cabinet, rue Tronchet. Les coupes se lisent ensuite à l’écran, et elles se comprennent mieux qu’on ne l’imagine. Une crête osseuse trop fine, un sinus qui descend bas, un nerf proche d’une racine : vous pouvez demander à les voir.
Lire un volume entier
Un cone beam n’est pas une photographie qu’on regarde à l’endroit qui intéresse. C’est un volume, et celui qui le réalise est responsable de l’analyse de l’ensemble de ce volume, avec un compte rendu écrit (Assurance Maladie, 2021). Le compte rendu mentionne l’indication, le champ utilisé et une conclusion qui répond à la question posée.
Cette lecture complète a une conséquence. Elle peut faire apparaître une image sans rapport avec le motif de l’examen, dans un sinus par exemple. Certaines de ces découvertes justifient un avis médical, vers un ORL notamment. Je préfère le savoir et vous le dire que de ne regarder que l’emplacement de l’implant.
C’est aussi un argument pour les petits champs. Moins le volume est étendu, moins on irradie, et plus la lecture est précise.
Ce que le cone beam ne voit pas
Le cone beam est fait pour les tissus durs : l’os et les dents. Il montre mal la gencive. Pour juger son épaisseur et sa qualité autour d’une dent ou d’un futur implant, l’examen clinique et l’empreinte numérique restent nécessaires.
Il ne mesure pas non plus la densité de l’os de façon fiable. Les niveaux de gris d’un cone beam ne sont pas des unités Hounsfield, celles du scanner médical. Une revue critique conclut qu’il vaut mieux, en l’état, ne pas s’en servir comme d’une mesure (Pauwels et al., 2015). La qualité de l’os se juge aussi au moment du forage, à la main.
Enfin, le métal le gêne. Une couronne, un tenon ou une obturation produisent des artefacts qui peuvent masquer une fêlure fine ou le bord d’une lésion. Sur une dent très restaurée, l’image ne remplace ni l’examen clinique ni le microscope dont le cabinet est équipé.
Du volume au geste
C’est en implantologie que le cone beam change le plus la façon de travailler. Le volume de l’os y est croisé avec l’empreinte numérique de la bouche. On voit alors, sur le même écran, l’os disponible et la future dent.
La position de l’implant se décide à partir de la dent à reconstruire, et non de l’os seul. Une fois le plan validé, un guide fabriqué pour votre bouche reproduit au fauteuil la position choisie à l’écran. C’est le principe de la chirurgie implantaire guidée : le geste exécute un plan, il ne l’improvise pas.
Le cone beam ne supprime pas les aléas biologiques. La cicatrisation, la réaction de l’os, la stabilité de l’implant le jour de la pose restent à constater. Mais il retire de l’équation ce qu’on peut savoir avant d’opérer, et c’est déjà considérable.
La question du coût de l’examen se traite en consultation, avec le reste du plan de traitement. Je ne l’estime pas à distance : il dépend de ce que l’examen prépare, et de ce qui existe déjà dans votre dossier.
Vous avez une dent à remplacer, une douleur qu’aucune radio n’a expliquée, ou un cone beam déjà fait dont vous voulez comprendre les coupes ? À la consultation, j’examine d’abord la bouche et je regarde les examens que vous apportez. Si une imagerie 3D se justifie, elle est réalisée au cabinet, sur le champ que la question demande. Je vous dis ensuite ce qu’elle révèle, et ce que cela change au traitement. Le cabinet est au 36 rue Tronchet, Paris 9ᵉ, entre la Madeleine et Haussmann. L’équipement est présenté sur notre page cone beam, le protocole sur notre page implants dentaires.
Sources
- Haute Autorité de Santé, Tomographie volumique à faisceau conique de la face (cone beam computerized tomography), rapport d’évaluation technologique et avis sur les actes, décembre 2009.
- Assurance Maladie, Renforcer le bon usage du cone beam en odontostomatologie, mémo à destination des chirurgiens-dentistes, décembre 2021.
- Commission européenne, Radiation Protection n° 172. Cone beam CT for dental and maxillofacial radiology. Evidence-based guidelines, 2012.
- Ludlow J. B. et al., « Effective dose of dental CBCT: a meta analysis of published data and additional data for nine CBCT units », Dentomaxillofacial Radiology, 2015, 44(1).
- Pauwels R. et al., « CBCT-based bone quality assessment: are Hounsfield units applicable? », Dentomaxillofacial Radiology, 2015, 44(1).
- Patel S. et al., « European Society of Endodontology position statement: use of cone beam computed tomography in Endodontics », International Endodontic Journal, 2019, 52(12), p. 1675 à 1678.